Inscripció Socis

Nom i llinatges*

DNI*

Data de naixement*

Adreça*

Municipi*

CP*

e-mail*

Telèfon*

Col·laboració
30€60€90€La voluntat

Indiqui una quantitat

Quota
AnualSemestral

Forma de Pagament
XecTransferènciaDomiciliació bancària

Entitat bancària

Número de compte (20 dígits)

El titular del compte

  Autoritzo l'associació Llar de Memòria a carregar els imports esmentats anteriorment
  He llegit la Política de Privacitat