Nom i llinatges*
DNI*
Data de naixement*
Adreça*
Municipi*
CP*
e-mail*
Telèfon*
Col·laboració
30€60€90€La voluntat
Indiqui una quantitat
Quota
AnualSemestral
Forma de Pagament
XecTransferènciaDomiciliació bancària
Entitat bancària
Número de compte (20 dígits)
El titular del compte
Autoritzo l'associació Llar de Memòria a carregar els imports esmentats anteriorment
He llegit la Política de Privacitat
